Suite à de nombreuses questions, provenant à la fois de nos adhérents et des établissements médico-sociaux, nous nous permettons ce rappel concernant les soins complémentaires dans le cadre des prises en charge concomitantes.
Si les dérogations pour des soins complémentaires à l’extérieur sont possibles, dans le cadre des prises en charge concomitantes, les établissements ne peuvent en faire une règle générale. Par ailleurs les dérogations ne seront accordées que lorsque les soins ne font pas l’objet du projet de service OU pour des raisons de technicité, d’intensité ou de régularité.
C’est le médecin du service qui établit une Demande d’Accord Préalable, au nom du patient, et qui la soumet à l’assurance maladie avec sa prescription. Il n’est pas souhaitable ni nécessaire de noter le nom du praticien libéral sur cette DAP qui ne sert qu’à obtenir une dérogation pour un patient et non pour un professionnel, par contre le médecin y justifie sa demande auprès de l’Assurance Maladie.
L’absence de réponse sous 15 jours (et non plus l’accord écrit sous deux mois) vaut accord par l’assurance maladie, le professionnel de santé libéral agit alors comme à son habitude, en utilisant la prescription du médecin de l’établissement et en établissant sa propre DAP pour les soins.
Exception pour le secteur sanitaire (CMP, hôpital de jour…) : celui-ci perçoit une Dotation Annuelle de Fonctionnement mais peut organiser les soins à l’extérieur avec les libéraux si nécessaire, avec le financement de l’Assurance Maladie.
Deux cas de figure :
– les soins étaient dispensés en libéral AVANT la prise en charge en établissement sanitaire (CMP…) : rien ne change.
– les soins sont dispensés par l’établissement sanitaire, c’est donc le médecin du CMP qui prescrit les soins complémentaires en libéral. Le professionnel extérieur agit à son habitude en utilisant cette prescription.
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