La prise en charge concomitante : contexte et actualité
Tout d’abord, il convient de bien différencier les établissements médico-sociaux (qui dépendent du code de l’action social et des familles : CAMSP, SESSAD, CMPP, IME, IEM, ITEP… dans la plupart des cas) et sanitaires (qui dépendent du code de la santé publique, comme les établissements psychiatriques type CMP, hôpital de jour… ou encore les EHPAD).
! Attention certains CMP font partie du secteur médico-social car sont associatifs et certains CAMSP sont hospitaliers donc font partie du secteur sanitaire ! Vérifiez bien ces informations !
Ensuite, focalisons-nous sur le VRAI problème : les orthophonistes salariés manquent dans ces établissements. Dénoncer l’inadaptation des grilles de salaires des orthophonistes reste crucial et nécessaire. C’est ce que nous nous employons à faire en tant que syndicat professionnel.
Pour les libéraux, attention au refus de soins : si vous ne voulez pas prendre un patient suivi en strucuture (quelles que soient les conditions) par militantisme par exemple, vous ne pouvez invoquer l’argument de la prise en charge concomitante, il pourrait vous être opposé.
De l’utilisation des feuilles de soins et du remboursement par l’assurance maladie
Les feuilles de soins sont réservées à l’assurance maladie UNIQUEMENT, dans le cas d’une prise en charge concomitante sous convention il faut envoyer/demander des relevés d’honoraires.
Règle générale : en cas de prise en charge concomitante, aucun remboursement par l’assurance maladie ne peut avoir lieu. Si la prise en charge n’est pas possible dans l’établissement, c’est à l’établissement de régler les soins à l’extérieur (en libéral), en établissant une convention avec le professionnel concerné. Les conventions se font par patient et non pas entre l’orthophoniste et l’établissement. Une convention type est disponible sur simple demande au SRONP (sronp@wanadoo.fr).
Si les dérogations pour des soins complémentaires à l’extérieur sont possibles, les établissements ne peuvent en faire une règle générale. Par ailleurs cela n’est possible que lorsque les soins ne font pas l’objet du projet de service ou pour des raisons de technicité et d’intensité ou de régularité. C’est le médecin du service qui établit la DAP, au nom du patient, et qui la soumet à l’assurance maladie avec sa prescription. Il n’est pas souhaitable ni nécessaire de noter le nom du praticien libéral sur cette DAP qui ne sert qu’à obtenir une dérogation pour un patient et non pour un professionnel. L’absence de réponse sous 15 jours (et non plus l’accord écrit sous deux mois) vaut accord par l’assurance maladie, le professionnel de santé libéral agit alors come à son habitude, en utilisant la prescription du médecin de l’établissement.
Exception pour le secteur sanitaire (CMP, hôpital de jour…) : celui-ci perçoit une Dotation Annuelle de Fonctionnement mais peut organiser les soins à l’extérieur avec les libéraux si nécessaire, avec le financement de l’Assurance Maladie.
Deux cas de figure :
– les soins étaient dispensés en libéral AVANT la prise en charge en établissement sanitaire (CMP…) : rien ne change.
– les soins sont dispensés par l’établissement sanitaire, c’est donc le médecin du CMP qui prescrit les soins complémentaires en libéral. Le professionnel extérieur agit à son habitude en utilisant cette prescription.
Pour les EHPAD, deux situations :
– à tarif global : les dépense d’honoraires des orthophonistes sont à la charge de l’établissement
– à tarif partiel : la CPAM rembourse les soins (l’orthophoniste établit la DAP)
– un site pour vérifier la dotation de l’établissement : www.finess.fr
Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire : sronp@wanadoo.fr
